Болезнь Иценко Кушинга
Болезнь Иценко-Кушинга является эндокринным заболеванием гипофиза. Одной из частых причин повышения уровня кортизола считается болезнь Иценко-Кушинга. При этой болезни в гипофизе обнаруживается опухолевое образование, которое в 80 % случаев имеет небольшие размеры (не более 10 мм, чаще – 3-5 мм).
Болезнь Иценко-Кушинга составляет 70 % случаев гиперкортицизма (повышенного уровня кортизола). Распространенность этой болезни – 5-10 случаев на 1 млн населения, и женщины заболевают в 4-5 раз чаще мужчин. Болезнь Иценко-Кушинга следует отличать от синдрома Иценко-Кушинга. Причиной синдрома являются опухоли коры надпочечников, а также эктопированный АКТГ-синдром. Об этом я писала в своих предыдущих статьях.
Чаще всего при болезни Иценко Кушинга опухоль гипофиза синтезирует только АКТГ, т. е. опухоль является моноклональной. Это происходит в 85-90 % случаев. Но иногда встречается опухоль, которая содержит клетки разного типа, а значит, синтезирует разные гормоны.
Избыточная секреция АКТГ гипофизом стимулирует надпочечники на избыточный синтез глюкокортикоидов (кортизола) и андрогенов. На синтез альдостерона АКТГ не влияет. Поэтому при болезни Иценко-Кушинга уровень альдостерона остается прежним. К слову, синтез альдостерона контролируется ренин-ангеотензин-альдостероновой системой почек.
Итак, при длительной стимуляции надпочечников гормоном гипофиза АКТГ происходит гипертрофия ткани надпочечника (двусторонняя макроузелковая гиперплазия надпочечников, по-другому — вторичный аденоматоз).
Такое изменение надпочечников можно ошибочно посчитать за причину гиперкортицизма. Это может привести к неправильной постановке диагноза и назначению некорректного лечения.
Симптомы болезни Иценко-Кушинга
Симптомы болезни Иценко-Кушинга ничем не отличаются от симптомов гиперкортицизма, вызванного другой причиной. А симптомы, вызванные наличием опухоли в гипофизе столь незначительны, что практически не обращают на себя внимания на фоне яркой клиники гиперкортицизма.
Итак, прежде всего, обращает на себя внимание внешний вид пациента, страдающего болезнью Иценко Кушинга. Для таких пациентов характерны:
- Диспластический (неравномерный) тип ожирения (избыточное отложение жира на лице, шее, туловище при худых конечностях)
- Лицо лунообразной формы (круглое), кожа багрово-красная, так называемый «матронизм».
- Кожа в общем сухая, истонченная, с характерным мраморным рисунком (просвечивают кровеносные сосуды).
- Наличие характерных стрий (растяжек). Стрии багрово-синюшние, широкие (до нескольких см), располагаются на животе, внутренних поверхностях бедер, плечах. Стрии чаще возникают у молодых пациентов, у людей после 50 лет почти не встречаются.
- Склонность кожи к угревой сыпи, гнойничкам, грибковым заболеваниям
- Гиперпигментация (потемнение) кожи и слизистых, но этот симптом не так выражен, как при АКТГ-эктопированном синдроме.
- Повышенное оволосение в андрогензависимых зонах (на лице, груди, плечах, спине)
- «Овечий запах», который исходит от пациента.
Для пациентов, заболевших в детстве характерна задержка в росте. А избыток андрогенов приводит к преждевременному половому созреванию.
Избыток гормонов коры надпочечников влияет также на:
- Кровеносную систему: повышение артериального давления, сердцебиение, аритмии, сердечная недостаточность, тромбоэмболии.
- Костную систему: остеопороз, компрессионные переломы, сколиоз.
- Пищеварительную систему: гастриты, язвы, жировая дистрофия печени, панкреатит.
- Мочевыделительную систему: камни в почках, частое мочеиспускание (чаще ночное) частые инфекции мочевыводящих путей.
- Мышцы: атрофия мышц, характерна атрофия мышц пальцев рук («паучьи пальцы») и ягодичных мышц («плоские» ягодицы). Пациентам трудно подниматься по лестнице и вставать со стула без помощи рук.
- Репродуктивную систему: у женщин наблюдаются разного рода нарушения менструального цикла, атрофия матки и яичников, молочных желез, у мужчин имеется атрофия яичек, уменьшение полового оволосения, снижение либидо и эректильная дисфункция.
- Нервную систему: у 50 % отмечаются психические нарушения, которые проявляются снижением памяти, эмоциональной лабильностью, раздраженностью, нарушением сна, оглушенностью, депрессией, стероидными психозами.
- Иммунную систему: снижение иммунитета и понижение сопротивляемости к инфекциям, хронизация их течения, плохое заживление ран.
- на углеводный обмен: возникает нарушение толерантности к глюкозе, стероидный сахарный диабет.
Диагностика болезни Иценко-Кушинга
Диагноз «болезнь Иценко-Кушинга» ставят на основании характерных жалоб (изменение внешности, мышечная слабость, артериальная гиертензия), а также на основании лабораторных и инструментальных методов исследования.
При подозрении на болезнь Иценко-Кушинга производится определение суточного выделения свободного кортизола с мочой.
ВАЖНО! Определение свободного кортизола в крови не является клинически значимым, т. к. на выработку кортизола влияют множество факторов, и однократное определение кортизола в крови не дает объективной картины.
При получении повышенного результата проводят малую дексаметазоновую пробу, которая позволяет уточнить тип гиперкортицизма (эндогенный или экзогенный), т. к. повышение кортизола может быть не только при синдроме и болезни Иценко Кушинга.
Дексаметазоновая проба основана на способности дексаметазона блокировать синтез кортизола надпочечниками (в норме). А при автономно секретирующем образовании этой блокировки не происходит, и проба считается отрицательной.
При болезни Иценко-Кушинга малая дексаметазоновая проба будет отрицательная. Это прямое показание к проведению большой дексаметазоновой пробы. Большая проба позволит нам провести дифференциальную диагностику между болезнью и синдромом Иценко-Кушинга.
Эта проба основана на том же принципе, что и малая проба. Подтверждением болезни Иценко Кушинга будет снижение уровня свободного кортизола на 50 % и более от исходного. Проба считается положительной.
Для того чтобы увидеть опухоль гипофиза, синтезирующую избыток АКТГ, необходимо провести компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ).
Исследование проводится с использованием контрастного вещества (магневиста, омнискана). Метод основан на способности опухоли гипофиза хуже накапливать в себе контраст, чем окружающие ткани головного мозга.
Хирургическое лечение болезни Иценко-Кушинга
Хирургическое лечение болезни Иценко Кушинга, т. е. удаление аденомы гипофиза, должно проводится только в специализированных клиниках высококвалифицированным нейрохирургом. Эта процедура может использоваться при любой степени тяжести болезни Иценко Кушинга. После лечения этой болезни ремиссия достигается в 66-89 % случаев.
На сегодняшний день хирургическое лечение болезни Иценко-Кушинга проводится с использованием высокотехнологической аппаратуры. Операция производится эндоскопически через трансназальный (через нос) доступ. Этот метод практически не имеет противопоказаний. При хирургическом лечении болезни Иценко Кушинга минимальное количество осложнений (около 2-3 %), а летальность после операции и того ниже (0-1 %).
Существуют определенные критерии, которые могут обеспечить наибольший успех при хирургическом лечении болезни Иценко-Кушинга.
- Небольшой объем опухоли (до 10 мм).
- Опухоль хорошо видна на МРТ или КТ.
- Высокая квалификация нейрохирурга.
Какие критерии успешно выполненной операции?
- АКТГ в первые дни после операции не определяется.
- В раннем послеоперационном периоде должны появиться симптомы надпочечниковой недостаточности.
ВАЖНО! Надпочечниковая недостаточность после хирургического лечения болезни Иценко-Кушинга – это не осложнение операции, а сама цель операции. Впоследствии пациентам, перенесшим удаление аденомы гипофиза назначается заместительная терапия препаратами гидрокортизона или кортизона ацетатом. Доза подбирается индивидуально под контролем уровня свободного кортизола в моче.
Эти препараты необходимо будет принимать в течение нескольких месяцев. Если после операции АКТГ не определяется и симптомы надпочечниковой недостаточности не развиваются, то это свидетельствует о нерадикально выполненной операции и требует дальнейшего лечения.
К сожалению, даже после успешно выполненной операции у 10 % пациентов возникает рецидив заболевания. Если удаление опухоли гипофиза невозможно, может выполниться удаление надпочечников. Но это самая крайняя мера и сейчас практикуется крайне редко. Кроме этого часто развивается несахарный диабет.
Лучевое лечение болезни Иценко-Кушинга
Как первичный метод лечения болезни Иценко-Кушинга может быть использован в следующих случаях:
- у пациентов в возрасте до 20 лет
- при отказе от хирургического лечения
- при противопоказаниях к хирургическому лечению
- когда болезнь Иценко-Кушинга доказана, но нет четких признаков опухоли на МРТ
Лучевое лечение болезни Иценко-Кушинга включает в себя несколько способов:
- протонное облучение
- гамма-терапия
- гамма-нож
При протонном облучении используются узкие пучки протонов, которые обладают высокой проникающей способностью. Облучение производится однократно. Улучшение состояния и нормализация гормонального фона отмечаются через 2-3 мес., а полная ремиссия наступает через 6-12 мес. Пока не достигнута полная ремиссия, назначаются препараты, тормозящие синтез гормонов коры надпочечников. Ремиссия достигается в 88-92 % у пациентов до 20 лет, в 75-8 5% у взрослых, после 40 лет эффективность этого метода значительно падает.
Гамма-терапия в наши дни проводится редко, в основном при невозможности проведения операции или протонотерапии. Эффективность гамма-терапии невысокая (около 66 %) и ремиссия достигается через 15-24 месяца.
Преимуществом гамма-ножа является однократность применения и быстрое наступление ремиссии. А недостатком служит малая распространенность метода.
Медикаментозное лечение болезни Иценко-Кушинга
Медикаментозное лечение болезни Иценко-Кушинга используется как дополнительный метод:
- при подготовке к хирургическому лечению
- в период после облучения до стойкой ремиссии
- при выраженном гиперкортицизме и тяжелом состоянии
Для этой цели применяют:
- аминоглутетимид
- кетоконазол
Доза подбирается индивидуально с учетом суточной экскреции кортизола с мочой. Отмена препарата производится при низких показателях кортизола в моче или при возникновении надпочечниковой недостаточности.
После лечения болезни Иценко-Кушинга пациент должен находиться под наблюдением у эндокринолога (не менее 6 мес.). Требуется коррекция проявлений гиперкортицизма: лечение остеопороза, контроль углеводного обмена, лечение метаболических нарушений. Так как после хирургического лечения наблюдаются рецидивы заболевания, то ежегодно требуется обследование.
После проведения облучения обследование проводится через 3 и 6 месяцев. А когда разовьется полная ремиссия, показано ежегодное обследование для исключения развития гипопитуитаризма.
С теплотой и заботой, эндокринолог Диляра Лебедева
Добрый день, муж сдал кровь на гормон АКТГ-53,59(выше нормы) и кортизол-26,96(выше нормы). что это может значить если, компьютерная томография забрюшного пространства (с внутривенным болюсным контрастированием)показал: картину диффузных изменений в поджелудочной железе; картину аномалии развития почечных артерий.
Уважаемая Диляра,здравствуйте!О себе: мне 54 года,2008году мне удалили полностью щитовид.железу- диагноз Макро и микрофолликулярный зоб без морфологических признаков токсичности, и после этого у меня появилось целый букет болезней в т.ч.уже год как появился диабет 2 ст.Неделю назад при обслед.УЗИ показал- область надпочечников визуалируется неудовлетв.Cправа визуалируется округлое образование 29Х24Х31мм с ровными контурами, гипоэхогенное, однородное.ТТГ-12,4(пью l-тироксин125,кортизол в крови-822,5 АЛТ-88,АСТ-86 холестерин-9,3.После операции с 2008 года поправилась более 30 кг и основном живот и простите»рожа»,смотреть страшно.Операцию надпочечников, если предложат хочу отказаться-прочитала, что много летального исхода,дайте совет что делать и какие лекарства пить чтобы похудеть и исправить показания анализов—ИНГА(САНКТ-ПЕТЕРБУРГ)
Инга, то что вы описываете похоже на синдром Иценко-кушинга, не болезнь (просто вы написали коммент к статье о болезни Иценко-кушинга). Ваше состояние является жизнеугрожающим и риск летального исхода выше, если вы откажитесь от операции. Кстати, диабет у вас тоже от образования в надпочечнике.
Добрый день, Диляра. О себе: мужчина 34 лет, недавно начали наблюдаться проблемы с потенцией, сдал анализы по рекомендации андролога вот что обнаружили повышенное:
Тестостерон свободный — 36.41 пг/мл при норме: Мужчины: 2,6-9,79
17-альфа-оксипрогестерон — 2.14 нг/мл при норме: Мужчины: 0,05-1,6
Скажите по какому алгоритму стоит обследоваться дальше? Пока читаю кучу всего, вот вышел на эту статью как подозрение на Иценко-Кушинга.
Вам нужно почитать статью по дисфункции надпочечников (ВДКН) вот здесь http://gormonivnorme.ru/vdkn.html
При Иценко кушинга повышен уровень кортизола в моче, вы же не сказали об этом анализе.
Здравствуйте, Диларя . При обследовании на гормоны обнаружили кортизол 1026, сделала кт надпочечников все нормально, что еще проверить, если давление поднимается сильно 180/110, сердцебиение, дрожение в конечностях, как будто идет выброс адреналина в кровь постоянно
Сделайте суточную мочу на кортизол, а там видно будет
Здравствуйте Диляра! АКТГ 121,кортизол суточной мочи 258,7. Что это означает?
Гуля, сообщите референс вашей лабортории