Редкие формы врожденной дисфункции коры надпочечников

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) является одной из частых причин нарушения половой дифференцировки новорожденных. В развитии надпочечниковой недостаточности у таких детей также виновата врожденная дисфункция коры надпочечников. Доброго времени суток, дорогой читатель! Меня зовут Диляра Лебедева, я врач-эндокринолог по образованию, а также являюсь автором блога «Гормоны в норме!». Если вы хотите узнать обо мне больше, то сделать это вы можете на странице «Об авторе».

В предыдущей статье  «Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН)» вы узнали о самой частой форме врожденной дисфункции коры надпочечников, связанной с дефектом фермента 21-гидроксилазы. Если вы ее еще не читали, то очень вам рекомендую ее прочитать. А в этой статье вы узнаете о более редких формах ВДКН.

Как вы знаете, это заболевание вызывается дефектом того или иного фермента, который участвует в синтезе гормонов коры надпочечников (кортизола, альдостерона и андрогенов). Генетический дефект любого из них вызовет блокировку синтеза гормонов на каком-то этапе. Ниже представлена таблица биосинтеза гормонов коры надпочечников с указанием ферментов.

Симптомы и проявления при разных дефектах будут разными, поэтому существует множество форм этого заболевания. Ниже представлены наиболее часто встречающиеся, но все же редкие формы врожденной дисфункции коры надпочечников.

Врожденная дисфункция коры надпочечников и ее редкие формы

Дефект 20,22-десмолазы

Это фермент, который участвует в самой первой реакции синтеза всех гормонов коры надпочечников. Основным субстратом для синтеза всех гормонов коры надпочечника является холестерин. И первая реакция — это превращение холестерина в прегненолон.

Прегненолон — это предшественник всех гормонов коры надпочечников. Таким образом при блокаде этого фермента нарушается синтез всех гормонов коры надпочечников. Это тяжелое состояние, которое в большинстве своем несовместимо с жизнью. Дети с этой формой врожденной дисфункции коры надпочечников очень скоро умирают.

Для этой формы характерна тяжелая надпочечниковая недостаточность и неправильное строение наружных половых органов у мальчиков. Узнать о признаках недостаточности надпочечников вы можете из статьи «Что бывает, когда не хватает гормонов надпочечников?». У мальчиков половые органы развиваются по женскому типу под действием эстрогенов матери, т. к. выработка собственных андрогенов заблокирована.

Такое состояние, при котором по генотипу ребенок относится к мужскому полу, а строение половых органов по женскому типу, называется мужской гермафродитизм.

Дефект 3-бета-ол-дегидрогеназы

Дефицит этого фермента приводит к нарушению синтеза кортизола и альдостерона на самых ранних стадиях. Характерным является синдром потери соли, который связан с недостатком альдостерона.

У мальчиков имеется нарушение половой дифференцировки вплоть до почти нормального женского фенотипа — мужской гермафродитизм. Это происходит еще и потому, что этот фермент участвует в синтезе андрогенов в яичках.

А так как имеется дефект фермента, то андрогены не синтезируются и в яичках тоже, поэтому развитие происходит по женскому типу за счет влияния эстрогенов матери.

Заболевание протекает тяжело, поэтому высок процент детской смертности. Но в то же время имеется неклассическая форма заболевания, когда активность фермента не полностью подавлена и он в силах выполнять хоть какую-то часть своей функции.

Дефект 17-альфа-гидроксилазы

При этом дефекте врожденная дисфункция коры надпочечников протекает со снижением синтеза как глюкокортикоидов, так и андрогенов, синтез альдостерона усиливается, что приводит к гиперальдостеронизму. Я уже писала об этом заболевании в статье «Повышение альдостерона ведет к артериальной гипертензии», поэтому прошу вас к прочтению.

Поэтому особенностью этой формы будет развитие гипокалиемии и артериальной гипертензии в раннем детстве. У девочек вследствие нехватки андрогенов происходит задержка полового развития. У мальчиков наблюдается мужской гермафродитизм.

Если  врожденную дисфункцию коры надпочечников не распознали при рождении, то дети с генетически мужским полом воспитываются как девочки, т. к. у них наружные половые органы развиты по женскому типу, слепо заканчивающееся влагалище и яички остаются в брюшной полости или в паховых каналах.

Но иногда у новорожденных с генетически мужским полом встречается, что половые органы имеют промежуточный тип строения (и не мужские, и не женские). В этом случае имеется возможность воспитывать как мальчиков.

Дефект 17,20-лиазы

При этой форме врожденной  дисфункции коры надпочечников имеется нарушение синтеза только андрогенов. Синтез кортизола и альдостерона остается в норме.

У девочек наблюдается задержка в половом развитии из-за недостатка андрогенов. У мальчиков такая же клиническая картина, как и при дефекте 17-альфа-гидроксилазы.

Дефект 11-бета-гидроксилазы

Вторая по частоте форма врожденной  дисфункции коры надпочечников после дефекта 21-гидроксилазы. Составляет 5-8 % от всех случаев  врожденной  дисфункции коры надпочечников. Встречается 1 на 100 000 новорожденных белой расы.

При этой форме наблюдается также избыток андрогенов, как и при дефекте 21-гидроксилазы, который приводит к вирилизации девочек и нарушению строения наружных половых органов по мужскому типу, а также явлениям гиперандрогении.

Но в отличие от дефекта 21-гидроксилазы, при этой форме врожденной  дисфункции коры надпочечников имеется артериальная гипертензия. У этой формы заболевания имеются неклассические, стертые варианты. Это может быть связано с неполным блоком фермента. Основным маркером при этой форме является  11-дезоксикортизол, он повышен при дефекте 11-бета-гидроксилазы.

Дефект 18-оксидазы

Этот фермент необходим только для синтеза альдостерона. Поэтому при его дефекте снижается синтез именно альдостерона и развивается сольтеряющий синдром, который приводит к потере натрия и воды, обезвоживанию организма.

Диагностика врожденной дисфункции коры надпочечников

Диагностика врожденной дисфункции коры надпочечников начинается еще в роддоме после рождения ребенка. При рождении ребенка с строением наружных половых органов по промежуточному типу, а также при необнаружении яичек обязательно исследуется половой хроматин для определения генетического пола.

Маркерами основных форм врожденной дисфункции коры надпочечников будут 17-оксипрогестерон и 11-дезоксикортизол.

При повышении уровней этих маркеров можно заподозрить врожденную дисфункцию коры надпочечников в связи с дефицитом 21-гидроксилазы и  11-бета-гидроксилазы.

Также имеется высокотехнологический и эффективный метод определения не только основных гормонов, но и их промежуточных продуктов биосинтеза. Этот метод называется методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.

Лечение врожденной дисфункции коры надпочечников

Лечение любой формы врожденной дисфункции коры надпочечников направлено, если он имеется, на устранение дефицита гормонов, а также на подавление вирилизирующего действия избытка андрогенов у девочек.

Это достигается назначением препаратов глюкокортикоидов и минералокортикоидов. Под действием глюкокортикоидов уменьшается андрогенное воздействие, тем самым у девочек и женщин наступает феминизация: развиваются молочные железы, восстанавливается менструальный цикл.

Лечение пациентов продолжается всю жизнь непрерывно. Пациенты находятся на диспансерном наблюдении у эндокринолога и регулярно проходят обследование. Хирургическое лечение может понадобиться, когда решаются вопросы пола, для устранения мужских черт половых органов у девочек и женщин.

С теплотой и заботой, эндокринолог Диляра Лебедева